经验主义和偶然造成严重的后果

3 月 27 日

1977 年的今天，西班牙海外属地、旅游胜地加纳利群岛见证了迄今为止死伤最惨重的空难。当天傍晚，两架波音 747 客机在洛斯罗迪欧机场的跑道上高速相撞，点燃了机上满载的燃油，立即被大火吞噬。

荷航 4805 班机上的 248 名人员全部遇难，被撞的泛美航空 1736 班机上有 335 人遇难，61 人幸存。

对特内里费空难的调查印证了空难的普遍模式，那就是意外总是由一连串的偶然所引发。

当天早些时候，加纳利群岛的另一座机场发生炸弹恐怖袭击，导致国际航班被全部引导至更小的洛斯罗迪欧机场，造成机场的混乱和大面积延误。为了不超过规定的单次执勤时间限制，荷航机长先是在等待期间加满了油，接着在得到“起飞许可”后立即起飞。

而事实上，塔台向荷航客机发出的指令是 “OK，待命起飞，我们会通知你”，但 “OK” 后的部分刚好被另一家飞机的信号干扰。加上大雾影响，两架飞机直到相撞前 9 秒才看到对方，并作出躲避动作，却为时已晚。荷航客机因加满燃油而难以拉升，最终与泛美客机相撞。

特内里费空难的惨重损失促使民航业作出重大改变。自此之后，各国加强了驾驶舱与塔台之间沟通的规范性，不再允许使用 “OK” 这类可能引起歧义的指令，而要求驾驶舱与塔台相互确认关键信息。

另一个教训则来自驾驶舱内部。事故中，荷航 4805 号机长无视其他机师的担忧，仓促起飞，暴露了驾驶舱内论资排辈与经验主义的危害。为此，航空业发展出了“机员资源管理”系统，帮助机组成员更好地沟通，充分听取资浅机师的意见，防止机长一个人铸成大错。